72-Stunden-Regel und Medicare

Um gegen Betrug im Rahmen des False Claims Act vorzugehen, setzt die Regierung zunehmend auf die 72-Stunden-Regel und Medicare. Diese Regel kann Krankenhausverwaltern Kopfschmerzen bereiten, da es leicht ist, versehentlich gegen die Regeln zu verstoßen, wenn sie Rechnungen zur Erstattung einreichen.

72-Stunden-Regel und Medicare

Die 72-Stunden-Regel ist Teil des Medicare Prospective Payment System (PPS). Die Vorschrift besagt, dass alle ambulanten diagnostischen oder sonstigen medizinischen Leistungen, die innerhalb von 72 Stunden vor der Aufnahme ins Krankenhaus erbracht werden, in einer Rechnung zusammengefasst werden müssen. Anders formuliert: Ambulante Leistungen, die innerhalb von 72 Stunden nach stationärer Leistung erbracht werden, gelten als ein Schadenfall und müssen zusammen und nicht separat in Rechnung gestellt werden.

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Beispiele für Diagnosedienste, die von der 72-Stunden-Regel abgedeckt werden, sind:

• Laborarbeit
• Radiologie
• Nuklearmedizin
• CT-Scans
• Anästhesie
• Kardiologie
• Osteopathische Leistungen
• EKG
• SEHEN

Unabhängige Diagnosedienste sind inbegriffen

Einer der verwirrenderen Aspekte der 72-Stunden-Regel ist, dass nicht verwandte ambulante Leistungen mit der stationären Operation gebündelt werden können.

Nehmen wir zum Beispiel an, eine Patientin geht in die Ambulanz des Krankenhauses und lässt ihr Bein röntgen. Sie hat Schmerzen im Bein und muss es untersuchen lassen. Dies scheint, als würde es separat in Rechnung gestellt, getrennt von allen anderen Forderungen. Meldet sich derselbe Patient jedoch innerhalb von 72 Stunden für eine zuvor geplante stationäre Operation im Krankenhaus an, wird das Beinröntgen zusammen mit der Operation in Rechnung gestellt. Die Operation muss nicht einmal an ihrem Bein sein. Es könnte ein völlig unabhängiger Eingriff sein, wie zum Beispiel eine Herzoperation. Der wichtige Teil in diesem Szenario ist, dass das Röntgenbild ein diagnostischer Dienst war.

Andere Dienstleistungen können ausgeschlossen werden

Die Unterscheidung zwischen diagnostischen Diensten und anderen Diensten ist der Schlüssel zum Verständnis der 72-Stunden-Regel und Medicare. Schauen wir uns ein anderes Szenario an, um den Unterschied zwischen den beiden zu sehen. Die gleiche Patientin wie oben, nachdem sie festgestellt hat, dass sie Arthritis in ihrem Bein hat, kommt am nächsten Tag zu einer Physiotherapie-Sitzung in die Ambulanz zurück. Da die Physiotherapie an ihrem Bein in keinem Zusammenhang mit ihrer zuvor geplanten Herzoperation steht, kann die Physiotherapie separat von der Herzoperation abgerechnet werden.

Es gibt jedoch eine Ausnahme von dieser Regel. Bezieht sich die Physiotherapie auf eine Operation, die sie innerhalb von 72 Stunden hat, dann wird die Physiotherapie mit der stationären Operation gebündelt, da diese verwandt sind. Am Beispiel unserer gleichen Patientin wäre die Therapie gebündelt, wenn sie eine Notoperation am Bein hätte, da die Therapie am operierten Bein durchgeführt wurde.

Aufzeichnungen

Um sicherzustellen, dass Rechnungen ordnungsgemäß verarbeitet (und bezahlt) werden, muss das Krankenhaus ordnungsgemäße Aufzeichnungen führen. Auf diese Weise kann Medicare jeden Patienten in eine Diagnostic Related Group (DRG) einordnen. Jede Arztrechnung muss die folgenden Informationen enthalten, um die Anforderungen zu erfüllen:

• Diagnose (der Hauptgrund für die Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus)
• Komplikationen und Komorbiditäten (Sekundärdiagnose)
• Durchgeführte Verfahren
• Alter des Patienten
• Geschlecht
• Entlassungsdisposition (war es Routine oder wurde der Patient verlegt, etc.?)

Konform bleiben

Wie Sie sehen, ist es sehr einfach, Medicare irrtümlicherweise doppelt abzurechnen. Wird ein Krankenhaus dabei erwischt, drohen hohe Strafen. Um die Einhaltung des Gesetzes zu gewährleisten, wenden sich einige Krankenhäuser computergestützten Audit-Techniken (CAATs) zu, um separate Rechnungen zu erkennen, die wirklich gebündelt werden sollten.